生育险和医保合并

       生育住院费按医保住院支付比例报销

       建立按床日付费方式

       7种须长期住院治疗病种实行按床日付费

       12月27日，西安市政府新闻办召开西安市医疗保障改革创新工作新闻发布会，西安市医疗保障局局长张军及副局长王晓东出席发布会并答记者问。华商报记者从发布会上获悉，2020年西安市医保政策变化不小。

       >>城乡待遇统一

      2020年西安将实施统一的城乡居民医保制度

      为推进医药卫生体制改革，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义和增进人民福祉，从今年4月起，西安积极开展了城乡居民基本医保制度整合工作。

       2020年1月1日，西安市将正式实施统一的城乡居民医保制度，670余万城乡参保居民将实现城乡待遇统一，更加公平地享有基本医疗保障权益。

       统一后的门诊慢特病保障病种达到50种，根据疾病的严重程度和治疗费用划分4个基础档次和1个特殊病档次，合规费用均可纳入支付范围，受益面扩大。

       2020年，具有西安市城乡居民户籍或取得西安市居住证未纳入城镇职工基本医疗保险范围的非从业居民，均可参加西安市城乡居民基本医疗保险，个人缴费标准统一为每人250元，财政补助标准不低于520元。

      同时，结合原两种制度门诊统筹方式，参保群众自由选择门诊统筹定点医疗机构，看病更加方便。统一的门诊统筹不再设置起付线。鼓励参保居民根据就医需求优先选择二级及以下定点医疗机构就诊，通过转诊选择三级或三级特等定点医疗机构就诊，给予降低住院起付线的优惠支付政策。同时，对住院期间向上级医院转诊，实行累计计算住院起付线及向下级医院转诊取消住院起付线的政策，技术转诊制度更加合理。

      >>“两险”合并

       全面实施生育保险和职工基本医疗保险合并

       西安市2000年建立职工医保制度，2006年启动职工生育保险制度。从2020年1月1日起，西安市将全面实施生育保险和职工基本医疗保险合并工作。

      两险合并后，参加基本医疗保险的职工同步参加生育保险，生育保险费并入职工基本医疗保险费统一征缴，不再单独征收生育保险费，并统一按照合并前的基本医疗保险缴费基数，与合并实施后的缴费费率，核定用人单位及个人应缴纳的基本医疗保险费。对参保人员而言，进一步简化申报材料，享受生育保险待遇直接挂账结算，办理过程更加简单便捷。

      >>支付方式

      7种须长期住院治疗病种将实行按床日付费

      医保支付方式，是医保管理部门与定点医疗机构结算医疗费用的具体办法。2020年1月1日起，西安市医保支付方式将主要有以下变化：

      一是扩大按病种付费病种。2020年起，西安市新增和调整按病种付费病种55种，调整后按病种付费病种总数达到175种。

      二是扩大日间手术付费范围。日间手术是指患者按照诊疗计划在24小时内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时的诊疗服务模式。2020年开始，老年性白内障等6个病种纳入日间手术按病种付费范围。

      三是建立按床日付费方式。按床日付费是指医保经办机构按照住院参保人员每住院一天（一个床日）确定一个定额付费标准，并按参保人员实际住院天数向定点医疗机构支付医疗费用的方式。2020年开始，精神分裂症等7种须长期住院治疗的病种实行按床日付费。

      同时，积极探索按疾病诊断相关分组（DRG）付费。DRG付费，是以病人诊断为基础，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干诊断相关组，在分组上进行科学测算进行付费的方法。它是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务的支付方式，是世界上公认的有效控制医疗费用的一种方法，也是一种相对利多弊少的医保支付方式。

       今年5月，西安市被确定为国家DRG付费试点城市，并选取交大一附院、省人民医院、西安市一院、西安市四院、西安市红会医院和唐城医院6家医疗机构作为国家DRG付费试点医疗机构。目前，西安市DRG付费试点工作，正“用3年左右的时间逐步建立，2020年为模拟运行，2021年启动实际付费”的要求，按国家医保局统一安排部署有序推进。

      落实国家组织药品集中采购

      西安25个中选品种价格平均降幅达52%

      2018年6月，国务院常务会议部署开展国家组织药品集中采购和使用试点工作，明确在4个直辖市和西安等7个副省级城市进行试点，西安市落实国家组织药品集中采购和使用试点工作于今年3月25日正式启动，由国家组织药品集中带量采购使25种中选药品价格大幅下降，也较大幅度减轻了群众的医药费用负担。

       试点工作实施以来，西安地区25个中选品种价格平均降幅达52%，最高降幅达96%，患者的医药费用压力大幅减轻。以治疗肺癌的吉非替尼为例，价格从2280元/盒降至547元/盒，降幅达76.01%。按照月用量3盒计算，政策实施前，除医保报销外，患者个人还要承担3146.4元，政策实施后，除医保报销外，患者每月个人支付754.86元，比降价前个人支付减少了2391.54元。自试点工作实施以来，西安地区已节省费用2.59亿元。

      明年3月下一个采购周期即将开始，西安市将按照国家的统一安排部署，继续全面落实集中带量采购相关政策，巩固试点工作成效，组织好25个中选药品的集中采购和使用工作，降低群众用药负担，确保广大患者能用上质优价廉的药品，让改革红利真正落到实处。

       记者视点

      “两险”合并重点有“三个变化”

      华商报记者了解到，此次“两险”合并，重点体现在以下“三个变化”：

      生育住院费用由原来顺产最高报销4000元、剖宫产最高报销6000元、生育并发症增加报销额度的限额报销方式调整为按职工基本医疗保险住院支付比例报销。

      将原符合国家、省生育政策的未列入生育保险支付项目的，但符合基本医疗保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围内的住院医疗费用纳入待遇享受范围。这项规定解决了原来女职工怀孕期间出现其他疾病而终止妊娠（如怀孕期间做胆囊摘除术终止妊娠），产生的费用医疗保险和生育保险均不能报销的问题。

      将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员生育医疗费用（不含生育津贴）直接纳入生育待遇享受人群，解决了灵活就业人员一直以来不能参加生育保险，生育费用不能报销的难题。

      问题答疑

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      问：生育保险与职工基本医疗保险合并实施，是否就意味着生育保险取消了?

      答：在两项保险合并实施试点时社会上就有一种说法，说今后“五险一金”变成“四险一金”了，“生育保险取消了”，这实际上是对生育保险和职工基本医疗保险合并实施政策字面上的误解，生育保险不存在取消的问题。

      从实施层面上看，一是征缴方面按照两项保险合并后的费率征缴；二是基金方面虽然不再单列生育保险基金收入，但是在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目；三是待遇方面仍然包括生育医疗费用和生育津贴这两个项目。

      同时，合并实施不只是两项制度的简单合并。就西安实际来说，合并实施后使很多原来只参加医疗保险但未参加生育保险的单位现同步参加基本医保和生育保险，更多的女职工享受合并实施带来的好处。合并实施后还将灵活就业人员纳入待遇享受人群。更针对二孩政策放开后，生育妇女年龄差距大、生育并发症复杂、生育费用高低不等并不断上升等情况，将以往限额补助待遇报销方式，调整为同职工医保按比例报销，使待遇支付更科学、更合理、更公平。所以，两险合并实施，既是合并统一，也是改变提升，最终目的就是进一步保障好参保人的待遇。

      问：推行日间手术有什么好处？老百姓能得哪些实惠？

      答：从2020年起，将老年性白内障、斜视、腹股沟斜疝等6个病种纳入日间手术按病种付费范围。日间手术付费的开展，可以有效提高医院治疗效率，方便参保患者就医，减少患者的住院天数，从而减轻参保患者的医疗负担，提升医保基金使用效率。

      举例来说，比如老年性白内障，在开展日间手术以前，因为该疾病是非急诊手术，因为大医院床位紧张，所以参保患者常常要等待有住院床位后才能住院接受手术，有时需等待2周左右才能住院。该疾病纳入日间手术按病种付费范围后，患者接受手术时间大幅缩短，一般情况下，第一天门诊就医，第二天完成术前检查和手术评估，最快第三天即可手术，也就是说手术等待时间平均可缩短至3天左右。这不仅大大方便了参保患者，节约了患者的宝贵时间，同时因为治疗周期的缩短，也在一定程度上减轻了参保患者和医保基金的支出。 华商报记者 肖琳